大阪府インターネット申請・申込みサービス


その他

地域指定なし

和泉保健所の
骨髄バンクドナー登録申請申込書


この画面は、申込み内容の入力画面です。

◆和泉保健所での骨髄バンクドナー登録申請の申込み手続きです
◆ご来所いただく日時について、保健所からお電話でご連絡いたします


(詳細なインターネット申込み手順を読む)
[必須]

注意事項お知らせメールの送信元アドレスは、大阪府インターネット申請・申込みサービス [information@shinsei.pref.osaka.jp]です。
@shinsei.pref.osaka.jpからのメールを受信できる設定にしてください。

[必須] (例:和泉太郎)
[必須] (例:イズミタロウ)
[必須]   
[必須] (例:31)
[必須] (例:和泉市府中町6-12-3)
[必須] (例:0725411342)